Redaktionen på LAP´s medlemsblad har bedt mig kommentere et indlæg af Marian B. Goldstein. Indlægget kommenterer en tidligere artikel i bladet, hvor Inger-Liss Christoffersen beskriver sin oplevelse af det møde, som jeg var inviteret til med LAP´s Landsledelse. Jeg synes, at der er flere forhold, som fortjener en kommentar og har derfor forsøgt at samle dem under en række små overskrifter.

Illusionen: Lad mig begynde med slutningen og en helt igennem sympatisk påstand, som jeg på alle måder deler: ”Viden, forstået som absolut sandhed, er en illusion”. Jeg tror, at al dialog og debat bliver meget lettere, hvis man holder sig dette for øje.

Festen: På flere punkter er indlægget lidt overraskende i sin tone og stil. Jeg skal lade det være usagt om det ligefrem var en fest, som der hentydes til, men det var under alle omstændigheder en meget positiv oplevelse, der gjorde mig meget klogere på LAP, på personerne der repræsenterer LAP og deres synspunkter. Det har betydet, at jeg efter mødet ud fra egne erfaringer har kunnet omtale LAP og LAP´s aktiviteter meget positivt over for kollegaer og andre organisationer, som jeg er i kontakt med.

Ydmyghed: Det er bestemt muligt, at jeg som antydet i indlægget, ikke er en ydmyg person. Derom må de personer dømme, som kender mig. Men jeg er ikke sikker på, at jeg helt forstår hvad ydmyghed har at gøre med forskning. Om Alexander Fleming (opfinderen af penicillin) var ydmyg eller ej, har vel ikke indflydelse på om penicillin virker eller ej; eller om vi bør anvende penicillin, når vi har en slem halsbetændelse.

Oplevelsen: En rigtig bemærkelsesværdig sætning i indlægget stiller det retoriske spørgsmål, ”Hvorfor må disse mennesker ikke se sig selv og deres oplevelse med ”skizofreni i et positivt lys?” Det kan jeg, sikkert ligesom mange andre, ikke svare på. Det skyldes sikkert, at jeg slet kan ikke forstå hvordan et menneske skulle kunne bestemme, hvordan et andet menneske opfatter sine egne oplevelser; jeg vil faktisk mene at det er en principiel umulighed.

De mange fejl: Et andet vigtigt punkt, som jeg gerne vil knytte en kommentar til, er de ganske mange konkrete fejl, som nemt kunne give læseren et - endog meget - fordrejet billede af de genetiske studier af skizofreni.

Kromosomforandringer: Et lille eksempel herpå er, at 60-90 % af befolkningen skulle have kromosomforandringer, der danner baggrund for skizofreni. Kromosomforandringer er nogle ganske voldsomme og ofte stærkt invaliderende ændringer i vores arvemasse, og det har en så stor en del af befolkningen naturligvis ikke. Kromosomforandringer, der giver høj risiko for at udvikle skizofreni, findes yderst sjældent i befolkningen og i størrelsesorden 5 % blandt mennesker med skizofreni.

De små variationer: Der findes imidlertid en anden og meget hyppig form for variation i vores arvemasse (i fagsprog kaldet SNP´er). Disse variationer er umådeligt almindelige hos mennesket, og netop deres hyppighed tyder på, at de også har en gavnlig virkning for mennesket. Nogle enkelte af disse meget hyppige – og helt almindelige – variationer er imidlertid forbundet med en lille (og for alle praktiske forhold fuldstændig ligegyldig) risiko for skizofreni. Eksistensen af sådanne normale eller almindelige variationer i vores arvemasse viser lige netop, at det at være et almindeligt menneske betyder en risiko for at udvikle skizofreni. Genetikken er dermed med til at opløse grænserne og definitionerne for, hvad der er normalt og hvad der er sygeligt. Hvis man ikke forstår dette (jeg indrømmer gerne, og måske hovmodigt, at genetikken kan blive kompliceret, når man går ned i detaljerne), risikerer man at slå budbringeren ihjel, også selv om budskabet faktisk var godt. For de biologisk interesserede skal nævnes, at sådanne hyppige variationer faktisk er spændende, hvilket måske bedst er illustreret for sukkersyge, hvor der er en meget tydelig sammenhæng mellem sådanne variationer og helt ny og virksom medicin.

Skizofreniens gåde: En anden lille, men dog afgørende fejltagelse, knytter sig til udtrykket ”Skizofreniens gåde”. Udtrykket blev brugt som overskrift i medierne, da de for nogle år siden skulle beskrive vores forskning. Udtrykket lyder måske lidt voldsomt og medierne har sikkert syntes, at det kunne tiltrække læsere, men ”Skizofreniens gåde” er både et ganske simpelt og tussegammelt udtryk. Det henviser til det tilsyneladende paradoks, at skizofreni er arveligt, men at mennesker der lider af skizofreni, får færre børn end den øvrige befolkning. En anden version af paradokset lyder: Den arvelige lidelse skizofreni opstår i familier, som ikke tidligere har været ramt af lidelsen. Hvordan kan man forene en arvelig tilstand med dets to modsætninger; færre børn og ingen tidligere lidelse i familien? Vores (og mange andres) forskning førte til at paradokset blev løst - og dette var et af emnerne på LL-mødet. Der findes mange, mange andre paradokser og gåder, der ikke er løst, også for skizofreni. Men det var bare ikke dem aviserne omtalte.

Hjernesygdom: Et tredje og temmelig grundlæggende misforståelse er, at ”min forskning” går ud fra præmissen om at skizofreni er en hjernesygdom. Det er på ingen måde tilfældet. Det er ikke en forudsætning for den genetiske forskning, som vi og andre laver, at skizofreni er en hjerne-, en lever- eller for den sags skyld en hudsygdom. Det er ikke engang en forudsætning eller præmis, at det er en sygdom eller et syndrom.

Myterne: Et sidste eksempel under konkrete fejl, er påstanden om, at de omfattende studier, der blev gennemført fra slutningen af 60´erne op til slutningen af 90´erne, skulle være blevet tilbagevist eller afsløret som ”ekstremt mangelbehæftede”. Påstanden er en gammelkendt myte, vandrehistorie eller konspirationsteori, om man vil, men den bliver hverken mere eller mindre sand af at blive gentaget. Først og fremmest var der ikke kun tale om tvillingestudier, men også om adoptionsstudier og om en kolossal lang række af andre studier, og disse forskellige typer af studier - gennemført i talrige lande af endnu flere forskellige forskere - taler uafhængigt af hinanden et fuldstændigt entydigt sprog: Den familiære forekomst af skizofreni og andre psykiske lidelser, skyldes overvejende arvelighed og kun i mindre grad ikke-arvelige forhold. Bemærk dertil, at ikke-arvelige forhold kan være meget biologiske, f.eks. infektioner under graviditeten, fødselskomplikationer, D-vitamin- eller jernmangel under graviditeten; listen er meget lang.

Determinisme: Jeg har i mange sammenhænge, også på LL-mødet talt imod opfattelsen af, at genetik er deterministisk. Genetik kan måske være noget nær deterministisk i nogle få sammenhænge, som f.eks. Downs syndrom eller Huntington’s Chorea. Men i langt de fleste sammenhænge er genetik ikke deterministisk. Eksempelvis er det svært at blive overvægtig, uanset hvor genetisk disponeret man så måtte være, hvis man, som alt for mange i denne verden, ikke får nok mad at spise. På samme måde er det svært at være misbruger, selv om man er meget disponeret herfor, hvis man befinder sig et sted, hvor der ikke findes alkohol, cigaretter, hash eller lign. Derfor anser jeg genetikken for kun at være ét blandt flere udgangspunkter. Udgangspunktet bestemmer ikke (eller kun sjældent) slutpunktet.

Genetikken: Billedlig talt kan man forestille sig genetikken som udgangspunkt for en (livslang) proces, som kan variere meget undervejs og hvis slutpunkt typisk er ukendt. En blandt utroligt mange mekanismer, der kan påvirke hvad udgangspunktet fører til, er epi-genetiske processer. Det er imidlertid en misforståelse, at tro at epi-genetiske processer er et argument imod at genetikken (kun) er et udgangspunkt. Det er også en misforståelse at tro, at epi-genetikken er udtryk for vores geners udformning eller forandringer i arvemassen. Geners udformning og forandringer i arvemassen er traditionel genetik. Men vores almindelige arvemasse kan naturligvis ændres ved miljøpåvirkning, tænk blot på at mutationer - som følge af rygning - kan føre til kræft.

Epi-genetik: Epi-genetik er derimod en helt almindelig måde, hvorpå celler styrer aktiviteten af generne i vores arvemasse (uden på nogen som helst måde at ændre den traditionelle genetik). Genernes aktivitet kan ændres af mange ting udover epigenetik (f.eks. kaffe, vitaminer, mineraler, alkohol, listen er uendelig). Og epigenetik har ikke kun været kendt, men også anvendt af mennesket i mere end 3000 år; nemlig fra forskellen mellem et muldyr og et mulæsel (begge er resultatet af krydsningen mellem en hest og et æsel), men de er forskellige afhængig af hvem af forældrene, der er hhv. hest og æsel). Epi-genetisk regulering af vores arvemasse kan lige som den traditionelle genetik påvirkes af miljøfaktorer. En af de miljøfaktorer, man har mistænkt for at kunne øge risikoen for skizofreni, er sult (dvs. at moderen sulter og dermed fejlernæres under graviditeten). En sådan effekt af sult kunne skyldes epi-genetiske forandringer, men det er et gæt, for vi ved det ikke.
At andre traumer kan sætte sig spor er heller ingen nyhed; heller ikke at de kan gøre det i hjernen, eller at traumer kan påvirke geners aktivitet via epi-genetiske eller mange andre mekanismer. Men lige som med sult, så ved vi intet om sådanne ændringers eventuelle betydning for psykisk sygdom. Vi har på Sct. Hans gennemført studier af ”barndomstraumer” og deres betydning for udvikling af skizofreni-lignende problemer og dermed studeret epi-genetikken. Vi har endda præsenteret EU for en meget stor ansøgning om midler til at undersøge, hvordan sult under graviditeten kan påvirke barnets risiko for at udvikle skizofreni.

Så epigenetik er et meget spændende, men også et meget ungt og uopdyrket forskningsfelt. Men det er ikke et alternativ til traditionel genetik. En pudsig problemstilling, som de færreste tænker på, er at epi-genetisk variation (lad os forestille os en epi-genetisk ændring, som er opstået pga. sult under graviditeten) videregives i mange, mange generationer og derfor vil ligne almindelig genetisk variation. Det interessante spørgsmål er, hvilken forskel (om nogen) det gør, at en lidelse, f.eks. skizofreni: (1) skyldes en kromosomforandring, som er opstået i min arvemasse, (2) skyldes en uheldig sammensætning i min arvemasse af nogle helt almindelige genetiske variationer, som findes i arvemassen hos mine forældre og størstedelen af befolkningen, eller (3) skyldes epi-genetiske ændringer, som man har arvet fra sine forældre.

Årsag - virkning: Jeg gjorde på LL-mødet opmærksom på en helt grundlæggende udfordring i forskning: Nemlig at finde ud af hvilken sammenhæng (om nogen), der er mellem to fænomener. Et nyligt dansk-britisk studie af seksuelle overgreb og psykose illustrerer denne udfordring. Undersøgelsen tyder på, at kvinder der har benyttet et voldtægtscenter, har en øget forekomst af psykotisk sygdom i forhold til andre kvinder. Som udgangspunkt kan man forestille sig, at voldtægt fører til psykotisk sygdom; og det er da også forfatternes erklærede hensigt at bevise denne sammenhæng. Men man kan også forestille sig det modsatte: at kvinder der lider af eller er disponerede for psykoser er mere udsatte for seksuelle overgreb. Og så kan man forestille sig en tredje mulighed, at voldtægt og psykose begge er konsekvenser af en tredje ukendt årsag. Til trods for studiets erklærede mål lykkedes det ikke at vise at voldtægt kan føre til psykose. Det kan der være mange grunde til og det betyder bestemt ikke, at man kan udelukke betydning af seksuelle overgreb for udvikling af psykose. Men det, som studiet derimod meget tydeligt påviser, er, at kvinder med psykotisk sygdom meget hyppigere end andre kvinder udsættes for seksuelle overgreb. Og det viser at psykotisk sygdom tidligere i livet medfører en langt, langt større risiko for senere psykose, end voldtægt gør.

Skyld: I forlængelse af ovenstående diskussion af, hvad der er årsag til hvad, skal jeg måske præcisere en enkel pointe fra LL-mødet, hvor vi talte om, at skizofreni kan skyldes barndomstraumer eller om sammenhængen (hvis den eksisterer) er en anden. I indlægget fordrejes dette til, at jeg skulle have den absurde holdning, at mennesker med skizofreni, selv er skyld i barndomstraumer. Denne fordrejning fremkommer ved at forveksle udtrykkene ”at skyldes” og ”skyld i”. ”Skyld” er nemlig et stærkt religiøst/kristent begreb som (bl.a.) betyder, at et menneske er moralsk ansvarligt for en handling. At et menneske med skizofreni skulle bære på en sådan skyld, for begivenheder tidligere i livet, er absurd. Den religiøse ”skyld” har imidlertid intet at gøre med en undersøgelse af om skizofreni ”skyldes” traumer (hvilket netop er hvad det dansk-britiske studie forsøgte), eller om sammenhængen (hvis den er reel) er en helt anden. En sådan undersøgelse handler kun om at finde sammenhængen, hvad end den måtte være. Der er med andre ord voldsom forskel på det religiøse begreb ”skyld” som anvendes i indlægget, og det videnskabelige begreb ”skyldes”, der betyder ”forårsaget af”.

Skizofreni: Skizofreni er bestemt ikke noget godt udtryk eller betegnelse; dertil er det forbundet med alt for mange mangler. Men det ændrer for mig ikke ved det forhold, at mange mennesker lider, og at vi skal kunne tale om deres lidelse. Men adskillige afsnit i indlægget giver indtryk af, at denne lidelse slet ikke eksisterer; at lidelsen ikke er et problem, men snarere er en naturlig tilstand, oplevelse, rejse eller udvikling. Andre steder i indlægget eksisterer skizofreni imidlertid og skyldes barndomstraumer. Og denne selvmodsigelse har jeg svært ved at forstå. Det er naturligvis korrekt, at skizofreni ikke er videnskabeligt bevist at være en sygdom - og jeg skal skynde mig at tilføje, at det bliver det heller aldrig. Sygdomme er nemlig ikke noget man beviser, det er (tilstande) noget man definerer. Det er i den sammenhæng mindre vigtigt, at skizofreni slet ikke er defineret som en sygdom, men et syndrom.

Lidelse: Uanset om ordet skizofreni er mere eller mindre brugbart, mere eller mindre veldefineret, så ændrer det ikke ved, at mange mennesker lider, og at deres lidelse ikke er en illusion. Deres daglige kamp med livet er meget, meget virkelig. Det er i øvrigt denne menneskelige og daglige lidelse, der er den eneste forudsætning for vores genetiske studier, hverken mere eller mindre.

TAK FOR ORDET
THOMAS WERGE